La presenza di fattori di rischio come l’obesità centrale, l’insulino-resistenza, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, l’albuminuria, la ridotta filtrazione glomerulare, determina una condizione nota come “sindrome metabolica cardio renale”, in cui un’alterazione su base metabolica è responsabile di malattie cardiache e renali che coesistono e concorrono ad un incremento della complessità clinica e assistenziale (Figura 1) (1). Il diabete mellito (DM) rappresenta circa il 40% di tutte le nefropatie croniche. La nefropatia diabetica è responsabile di un aumentato rischio cardiovascolare (2). La prevalenza di malattia cardiovascolare (MCV) nei pazienti con DM di tipo 2 è tale che il DM può considerarsi un equivalente di MCV (3). Lo scompenso cardiaco rappresenta una delle più temibili manifestazioni della MCV poiché la mortalità dopo scompenso cardiaco può essere peggiore di quella di molti tipi di cancro (4). Il trattamento dell’iperglicemia nel paziente con riduzione della funzione renale rappresenta una sfida ardua per una serie di ragioni, che impongono di evitare, sospendere o modulare alcuni farmaci ipoglicemizzanti (5). Le nuove classi farmacologiche e la rivalutazione della metformina, hanno rivoluzionato l’approccio terapeutico anche al paziente fragile.
Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio a livello renale (SGLT2-I) o gliflozine hanno dimostrato una buona efficacia nel miglioramento del compenso glicemico, nel calo ponderale e soprattutto nella protezione cardio-renale. Nello studio EMPA-REG, empagliflozin ha ridotto il rischio di eventi cardiovascolari, morte cardiovascolare e morte per tutte le cause (6). Diversi trials hanno evidenziato la capacità degli SGLT2-I di ridurre la mortalità, le ospedalizzazioni e migliorare la qualità di vita dei pazienti con scompenso cardiaco diabetici o non. Empagliflozin determina benefici renali costanti in pazienti con insufficienza cardiaca per frazioni di eiezione dal 25% al 65% circa. (7,8,9) (Figura 2).
È noto che un adeguato controllo glicemico nel paziente diabetico nefropatico, riduce il rischio e/o la progressione di danno renale (10) e che l’effetto di riduzione della glicemia degli SGLT2-I è insufficiente in individui con eGFR ridotto (11). In questo contesto gli inibitori della dipeptil-peptidasi IV (DPPIV-I) o gliptine, costituiscono dei validi alleati. Sono in grado di determinare una riduzione dei livelli di HbA1c pari a circa 0,9% in monoterapia (12) e hanno confermato la sicurezza cardiovascolare. I DPPIV-I possiedono una buona tollerabilità, e sembrano avere un effetto antinfiammatorio e alcuni di essi benefici renali. Linagliptin, eliminato per il 90% immodificato per via enterobiliare, è utilizzabile senza adeguamento della dose in tutti i gradi di funzionalità epatica e renale.
La possibilità di associare SGLT2-I e DPPIV-I ci consente di sfruttare l’effetto sinergico delle due classi, agendo su compenso glicometabolico, peso corporeo, protezione cardiovascolare e renale.

Caso clinico
Nel Settembre 2021 giunge in visita un paziente di 66 anni con DM di tipo 2 noto da circa 10 anni pluricomplicato da retinopatia e neuropatia. In anamnesi ha una storia di cardiopatia ischemica cronica in esiti di multipli IMA sottoposti a plurime rivascolarizzazioni ad evoluzione ipocinetica (FE 30%) condizionante scompenso cardiaco cronico (NYHA IIa) e nefropatia cronica (G3b KDIGO), inoltre gastropatia erosiva in terapia. Sta eseguendo insulina lispro 4UI a colazione, 6UI a pranzo e 6UI a cena. All’esame obiettivo, peso 83kg, BMI 29,4kg/m2, circonferenza vita 109cm, PA 120/80mmHg. Agli esami ematochimici glicemia 190mg/dl, HbA1c7.6% (60mmol/mol), eGFR (CKD-EPI) 43ml/min/1,73m2, UACR 33,2mg/g, glicosuria 500mg/dl chetonuria assente. Ai profili glicemici elevata variabilità glicemica con ipoglicemie e iperglicemie da ipercorrezione, i valori oscillano tra 65-190mg/dl. Il paziente riferisce difficoltà nella gestione della terapia insulinica e attacchi di fame. Consiglio di sospendere la terapia in atto ed imposto empagliflozin/linagliptin 10+5mg 1 cp a colazione e metformina 750mg RM 1 cp dopo cena. Informo il paziente circa i possibili effetti avversi e lo educo alle buone norme igienico-comportamentali in corso di gliflozina.
A Gennaio 2022 il paziente giunge al controllo, riferisce benessere e miglioramento della qualità della vita. Si riscontra calo ponderale e riduzione consensuale dell’adiposità viscerale con peso di 80kg, BMI 28,3kg/m2, Circonferenza vita 104cm, miglioramento del compenso glicometabolico in assenza di ipoglicemie con glicemia 125mg/dl, HbA1c 6,8% (51mmol/mol) e filtrato renale conservato, riduzione della microalbuminuria con eGFR (CKD-EPI) 42ml/min/1,73m2, UACR: 16,2mg/g, glicosuria >limiti, chetonuria assente. Consiglio di proseguire la terapia in atto.
L’associazione empagliflozin/linagliptin a dose fissa costituisce un’opportunità per il paziente e per il sistema e potrebbe configurare come alternativa all’inizio di una terapia insulinica.

Bibliografia

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