Il caso clinico in oggetto è rappresentato da un maschio di 60 anni, diabetico dal 2007. Familiarità per diabete (madre, deceduta per neoplasia al seno); padre deceduto per ictus.

Ex fumatore di 10 sigarette al dì, non beve alcolici, riferisce regolare attività fisica (cammina 30 minuti al dì); disoccupato (ex operaio).

Riferisce alimentazione non sempre regolare, talora eccede nel consumo di pane e pasta. Dislipidemico da circa dieci anni, in terapia con atorvastatina 20 mg, sindrome depressiva trattata con  mirtazapina 15 mg, bromazepam 4,5 mg e sertralina 150 mg/die.

La tabella 1 riassume i principali parametri ematochimici delle visite effettuate dal paziente dal 2018 al maggio 2021.

In prima visita si rilevava la presenza di toni tachiaritmici, su tutti i focolai: per escludere una eziologia cardiologica è stato richiesto ECG basale, risultato nella norma.

La terapia antidiabetica impostata dal MMG (Medico di Medicina Generale) prevedeva l’uso di glimepiride 2 mg e metformina a RM (Rilascio Modificato) 1000 mg/die.

Si è concordato con il paziente appuntamento dopo sei mesi in Day service, al fine di completare lo screening delle complicanze legate alla malattia di base.

In tale occasione il paziente ha esibito:

• Fundus oculi: negativo per retinopatia diabetica;

• Elettrocardiogramma: RS, FC 80 bpm

Sono stati eseguiti Biotesiometria e monofilamento (nella norma), polsi periferici (presenti).

È stata effettuata terapia educazionale da infermiera professionale, in merito ad autocontrollo, correzione dell’ipoglicemia, cura ed igiene del piede per la prevenzione delle ulcere, correzione dello stile di vita.

I dati antropometrici risultavano stabili.

Gli esami ematochimici erano sovrapponibili ai precedenti ed è stata confermata la terapia in corso.

Il paziente è stato rivisto a distanza di un anno (settembre 2019) in ambulatorio: nei limiti di norma gli indici di funzionalità epatica e renale, migliorato il profilo lipidico, lieve incremento dell’HbA1c ed incremento di peso di circa 5 kg.

Il calcolo del rischio cardiovascolare, secondo le Linee Guida ESC 2019 (Tabella 2), nel caso del paziente, risultava alto (diabete, dislipidemia)

Il paziente non si mostrava, però, propenso a modifiche della terapia antidiabetica, poiché, a suo dire, i valori glicemici rilevati erano “buoni”.

È stato rivisto ad un anno di distanza (settembre 2020): i dati antropometrici rilevavano lieve calo ponderale, glicemia a digiuno in incremento, HbA1c in ulteriore modesto rialzo, nei limiti  la funzione epatorenale.

All’ECD TSA si rilevava ateromasia dei vasi epioartici, ma non stenosi emodinamicamente significative.

È stata suggerita modifica della terapia antidiabetica, rispiegando al paziente sia il rischio connesso all’uso delle sulfaniluree (ipoglicemia, precoce perdita della secrezione beta-cellulare, aumento del rischio cardiovascolare), sia la possibilità di utilizzare terapie antidiabetiche più moderne, efficaci e capaci di dare cardio-nefroprotezione. Si è concordata sospensione di glimepiride, mantenimento di metformina e introduzione di associazione precostituita Empagliflozin/linagliptin 10/5 mg.

Si è dato appuntamento per visita di controllo dopo 6 mesi.

Al controllo (maggio 2021) il dato antropometrico rilevante era dato dal calo ponderale, di circa 5 kg; gli esami ematochimici principali mostravano HbA1c in calo dello 0,4%, nella norma la funzione epatorenale ed il profilo lipidico.

È stata confermata la terapia antidiabetica impostata alla visita precedente.

Discussione

Nel caso clinico discusso, il paziente presentava in prima visita una terapia poco adeguata (sulfanilurea), nonostante un apparente buon compenso.

Il paziente è stato studiato in Day Service, per screening delle complicanze eventualmente presenti (è risultato negativo).

Si è scelto di modificare la terapia, sia per eliminare il rischio ipoglicemico (sospensione di sulfanilurea), sia per dare una terapia che desse protezione cardiaca e renale. La scelta di introdurre da subito la doppia associazione (Empagliflozin/linagliptin), ha  consentito di dare da subito equilibrio glicometabolico e di ridurre il rischio di flogosi del tratto genitale, spesso manifestabile con i glicosurici.

Conclusioni

Dal 2016 siamo in possesso di una interessante classe di ipoglicemizzanti orali, gli SGLT2-I, o glifozine.

Oltre a determinare una buona efficacia in termini di miglioramento del compenso glicemico e calo ponderale, questa nuova classe  di farmaci ha dimostrato protezione cardiovascolare (nel caso specifico di Empagliflozin, riduzione di recidiva di IMA del 38%, riduzione dell’ospedalizzazione per scompenso cardiaco del 35%) e renale (riduzione del 46% del rischio che si verificasse endpoint renale composito, cioè IRC terminale, raddoppio della creatinina sierica o morte per patologia renale o cardiovascolare) (1,2,3).

I DPP IV-I sono una classe  di ipoglicemizzanti orali in uso da oltre un decennio; sono caratterizzati da un elevato profilo di sicurezza cardiovascolare, da discreta efficacia sul compenso metabolico, da rarità di eventi avversi.

La possibilità che abbiamo, attualmente, di associare queste due classi di farmaci ci può consentire, in determinati pazienti, di abbinarne le qualità, agendo su compenso glicometabolico, peso corporeo, protezione cardiovascolare e renale.

Questa duplice terapia si è dimostrata anche ben tollerata; è nota ormai l’azione intrinsecamente antiflogistica dei DPP IV-I, che mitiga il principale effetto avverso degli SGLT2-I (flogosi dei genitali esterni) (4).

Ritengo, infine,  che, nel prescrivere una terapia antidiabetica adeguata si debba mirare non soltanto a raggiungere un  buon compenso glicemico, ma anche alla cardionefroprotezione ed alla riduzione o annullamento del rischio ipoglicemico, soprattutto nella popolazione anziana, e che venga soprattutto utilizzata in modo precoce, al fine di modificare repentinamente la storia clinica dei pazienti, soprattutto se nella fase iniziale della malattia diabetica, o ancora in assenza di complicanze.

Bibliografia

1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Boedl UC, InzucchiSE; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J med 2015 Sep 17.
2. Patorno E, Pawar A, Franklin JM, Najafzadeh M, Déruaz-Luyet A, Brodovicz KG, Sambevski S, Bessette LG, Santiago Ortiz AJ, Kulldorff M, Schneeweiss S. Empagliflozin and  the Risk of Heart Failure Hospitalization in Routine Clinical Care: A First Analysis from the Empagliflozin Comparative Effectiveness and Safety (EMPRISE) Study. Circulation. 2019 Apr 8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.
3. Milton Packer, , M.D., Stefan D. Anker, M.D., Ph. D., Javed Butler, >M.D., gerasimos Filippatos, M.D., Stuart J. Pocock, Ph. D., Peter Carson, <M.D., James Jannuzzi, M.D., Sobodh Verma, M.D., Ph D., Hiroyuki Tsutsui, M.D., Martina Brueckmann, M.D., Waheed Jamal, M.D., Karen Kimura, Ph. D., et al. for the EMPEROR-Reduced Trial Investigators Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in heart failure. New England Journal of Medicine 2020; DOI: 10.1056/NEJMoa2022190
4. Fadini GP, Bonora BM, Mayur S, Rigato M, Avogaro A. Dipeptyl peptidase-4 inhibitors moderate thr risk of genitourinary tract infections associated with sodium -glucose co-transporter-2 inhibitors. Diabetes Obes Metab. 2018 Mar; 20 (3):740-744. doi: 10.111/dom. 13130. Epub 2017 Nov 15.