L’American Diabetes Association (ADA) e l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) hanno aggiornato pochi giorni fa le dichiarazioni di consenso sulla gestione dell’iperglicemia negli adulti con diabete di tipo 2 (DMT2) rivolte agli operatori sanitari negli USA e in Europa. Le nuove raccomandazioni ruotano intorno all’idea che il DMT2 sia una malattia cronica complessa e che quindi la sua gestione richieda una combinazione di trattamenti comportamentali e farmacologici multifattoriali per prevenire o ritardare le complicanze e mantenere la qualità di vita. A questo proposito, la consensus offre anche una serie di utili infografiche a supporto di un’assistenza erogata in maniera organizzata e strutturata, inclusi degli algoritmi decisionali per la gestione della glicemia e per la scelta dei farmaci ipoglicemizzanti e suggerimenti pratici per l’attuazione della terapia e per le attività di autocura.

Mettendo in primo piano l’erogazione di cure incentrate sulla persona, il ciclo decisionale per la gestione ottimale del DMT2 (Figura 1*) tiene in considerazione: le caratteristiche individuali del paziente, tra cui non solo le condizioni cliniche quali le comorbidità ma anche le determinanti sociali; i fattori specifici che possono influenzare il trattamento, dai target individualizzati di glicemia e peso al costo dei farmaci; la condivisione del piano col paziente, dalla comunicazione chiara alla necessità di programmi di educazione e supporto all’autogestione, anche attraverso l’identificazione di abitudini alimentari sane, fattibili e sostenibili e la promozione all’attività fisica; concordare col paziente la strategia di cura e implementare il piano di gestione; supportare e monitorare il paziente nel tempo, dal piano emotivo alla glicemia; revisionare continuamente il piano e procedere d’accordo con il paziente, onde evitare inerzia terapeutica e ottimizzare l’aderenza al trattamento.

Per quanto riguarda il trattamento farmacologico ipoglicemizzante, le nuove raccomandazioni forniscono un sommario pratico delle caratteristiche dei principi attivi (Tabella 1*) con relative evidenze di efficacia, considerazioni cliniche, costi, effetti sul peso ed eventuale ipoglicemia, ma soprattutto eventuali benefici cardiovascolari e renali. Infatti, le raccomandazioni terapeutiche fornite sono ad ampio raggio, rivolte anche a pazienti con concomitante malattia renale cronica (CKD) o malattia cardiovascolare (CVD) (Figura 3*). Tra le terapie ipoglicemizzanti, le gliflozine (SGLT2i) e i farmaci incretino-mimetici (GLP-1 RA) riportano un alto livello di efficacia e pertanto dovrebbero essere prescritti in casi specifici di comorbidità. In presenza di CVD conclamata o di indicatori di alto rischio di CVD (età ≥ 55 anni con due o più fattori di rischio addizionali quali obesità, ipertensione, fumo, dislipidemia o albuminuria) sono raccomandati i GLP-1 RA con comprovati effetti CVD o gli SGLTi con comprovati effetti CVD per ridurre gli eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE). Se l’emoglobina glicosilata dovesse essere sopra target, per i pazienti in trattamento con GLP-1 RA si raccomanda di considerare l’aggiunta di un SGLT2i con comprovati benefici CVD e viceversa, oppure un glitazone. In caso di scompenso cardiaco (HF) con sintomi presenti o passati di HF con documentate HFrEF o HFpEF si raccomandano SGLT2i con comprovati benefici su HF. Per i pazienti con CKD (eGFR < 60 ml/min per 1,73 m² o albuminuria, ACR ≥ 3,0 mg/mmol) in trattamento con la dose massima tollerata di ACEi/ARB, vanno prediletti i SGLT2i con evidenza primaria di riduzione della progressione di CKD, o i GLP-1 RA con comprovati effetti benefici se i SGLT2i non fossero tollerati o controindicati. Se l’emoglobina glicosilata dovesse essere sopra target, per i pazienti in trattamento con SGLT2i si raccomanda di considerare l’incorporazione di un GLP-1 RA o viceversa.

*Le figure/tabelle menzionate in questo articolo possono essere consultate alla sezione Risorse di questo sito web scaricando i documenti Davies et al 2022 Diabetologia e Diapositive presentate al 58esimo meeting annuale ADA/EASD – 23 Settembre 2022.