Introduzione

È noto come i pazienti con diabete presentino un più alto rischio di sviluppare malattie aterosclerotiche vascolari, scompenso cardiaco e malattie renali (1-3). Fino a poco tempo fa la terapia antiiperglicemica non si era dimostrata risolutiva nel diminuire gli eventi macrovascolari legati al diabete  di tipo 2 e si riteneva perfino che alcuni farmaci potessero indurre danni cardiovascolari o aumentare la mortalità (4). Dati in letteratura hanno dimostrato l’efficacia di nuovi farmaci anti iperglicemici (antihyperglycaemic agents, AHAs) come gli antagonisti del recettore del GLP-1 (GLP-1RAs) e gli inibitori del cotrasportatore 2 sodio- glucosio (SGLT2). Questi farmaci sono attualmente raccomandati come terapia per la gestione di pazienti con malattie cardiovascolari o che ne sono ad alto rischio, con malattie renali, e con scompenso cardiaco come terapia per il controllo della glicemia (5,6). Gli inibitori degli SGLT2 (SGLT2i) si sono dimostrati efficaci nel diminuire il numero di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e di decessi, mentre i GLP-1RAs sono associati ad una riduzione dell’incidenza di ictus e di eventi aterosclerotici (7-9). 

La maggior parte degli studi si sono concentrati sulla valutazione degli SGLT2i rispetto agli altri farmaci AHAs, mentre l’efficacia dei GLP-1RAs è stata valutata in un numero minore di studi (10,11).  Per sopperire a questa mancanza e per ottenere dati in real-life sulla sicurezza della somministrazione degli SGLT2i, dimostrata prevalentemente in trial clinici randomizzati, lo studio qui descritto ha utilizzato dati provenienti dai database amministrativi sanitari di Lombardia e Puglia, due tra le regioni italiane più densamente popolate.

Lo studio, osservazionale, è stato condotto utilizzando dati sanitari di pazienti con diabete di tipo 2 con età pari o maggiore a 50 anni definiti come “first-time users” per la terapia con AHAs tra gennaio 2010 e dicembre 2018. I dati derivanti da Lombardia e Puglia sono stati successivamente suddivisi in due gruppi a seconda del farmaco che era stato somministrato ai pazienti: SGLT2 con 11683 pazienti e GLP-1RAs con 18719 pazienti per la Lombardia, e SGLT2 con 6046 pazienti e GLP-1RAs con 9772 pazienti per la Puglia. I dati sono stati analizzati e comparati ai dati derivanti dalla somministrazione di altri agenti anti iperglicemizzanti, tra cui metformina e gli inibitori della dipeptidil-peptidasi-4 (DPP-4). I pazienti “first-time users” erano definiti come coloro che avevano aggiunto alla terapia in atto un AHA, oppure che iniziavano la terapia con un AHA senza averne mai assunti in precedenza o sostituivano un AHA precedentemente presente in terapia con uno nuovo. 

Lo studio ha valutato l’incidenza di eventi cardiovascolari, ricovero ospedaliero, morte, ed eventi avversi gravi, come amputazione, coma diabetico, ipoglicemia grave e insufficienza cardiaca. La percentuale di eventi verificatisi in ciascun gruppo è stata calcolata come rapporto tra il numero di eventi incidenti diviso per il numero totale di persone a rischio. 

Risultati

I dati provenienti dalla coorte della Lombardia mostravano una diminuzione della mortalità (HR 0,61, 95% CI 0,56-0,65), dell’incidenza di malattia cerebrovascolare (HR 0,70, 95% CI 0,63-0,79), di ictus ischemico (HR 0,72, 95% CI 0,60-0,87), di malattia vascolare periferica (HR 0,72, 95% CI 0,64-0,82), di complicazioni a carico degli arti inferiori (HR 0,67, 95% CI 0,56-0,81) (Figura 1A) nei pazienti in terapia con GLP-1Ras rispetto al gruppo che assumeva altri AHAs. La terapia con SGLT2i risultava associata ad una ancora più evidente riduzione della mortalità (HR 0,47, 95% CI 0,40-0,54), nonché di malattie cerebrovascolari (HR 0,75, 95% CI 0,61-0,91), e di scompenso cardiaco (HR 0,56, 95% CI 0,46-0,70) (Figura 1B).

L’analisi dei dati clinici provenienti dalla Puglia rifletteva l’andamento riscontrato in Lombardia in seguito alla terapia con GLP-1RAs. Infatti, è stata osservata la riduzione della mortalità (HR 0,63, 95% CI 0,55-0,71), di disordini vascolari periferici (HR 0,80, 95% CI 0,67-0,98), di complicazioni a livello degli arti inferiori (HR 0,69, 95% CI 0,51-0,93) rispetto al gruppo di riferimento in terapia con altri AHAs (Figura 2A). Anche nei pazienti che in terapia con SGLT2i si riscontrava una diminuzione della mortalità (HR 0,43, 95% CI 0,32-0,57), di malattie cerebrovascolari (HR 0,72, 95% CI 0,54-0,96), e di scompenso cardiaco (HR 0,57, 95% CI 0,42-0,77) (Figura 2B).

Da notare che in entrambe le regioni non sono stati osservati gravi effetti collaterali dovuti all’assunzione degli inibitori GLP-1RAs e SGLT2. Tuttavia, l’incidenza di questi eventi era leggermente più bassa in chi assumeva inibitori SGLT2 rispetto a GLP-1RAs e agli altri AHAs (Tabella 1).

Considerando i dati presentati, l’assunzione degli GLP-1RAs e SGLT2i in entrambe le regioni considerate è associata a diminuzione della mortalità e dell’incidenza di eventi vascolari, similmente a quanto riportato dai dati presenti in letteratura. Tuttavia, lo studio non è privo di limitazioni. Anzitutto, l’analisi è stata effettuata con dati amministrativi in cui è impossibile distinguere tra pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2, sebbene sia stato stimato che il 95% della coorte fosse composta da pazienti con diabete di tipo 2 (12). Inoltre, non è stato possibile ottenere dati relativi ai pazienti quali test clinici effettuati in laboratorio o il loro stato socioeconomico che meriterebbero di essere considerati in questo tipo di analisi. 

Nonostante ciò, i risultati presentati suggeriscono che farmaci GLP-RAs e SGLT2i dovrebbero essere considerati preferenzialmente rispetto ad altre terapie ipoglicemizzanti in una popolazione più ampia di pazienti con diabete di tipo 2 e non solo in pazienti ad alto rischio cardiovascolare.

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